应激性溃疡诊治新进展(1)
摘要：应激性溃疡是指机体在各种应激状态下发生的胃和十二指肠黏膜损害，这些损害包括黏膜多发性糜烂、溃疡，是上消化道出血常见原因之一。本文现就应激性溃疡的诊断、治疗的进展及其预防性治疗进行综述。
关键词：应激性溃疡诊断治疗
【中图分类号】R-0【文献标识码】B【文章编号】1671-8801(2012)12-0031-02
应激性溃疡(Stress Ulcer，SU)亦称急性胃粘膜病变，是一种在机体受到严重创伤、重症疾病及严重心理障碍等应激状态下发生的以急性胃黏膜糜烂、溃疡和出血为特征的严重并发症[1]，临床上主要表现为上消化道出血、呕血、黑便(5-10%)，少数可并发穿孔出血，出现急腹症的症状和体征。重症病人并发SU的发生率很高，有报道危重病人SU发生率高达60%[2]，而且病人病情越严重，APACHEⅡ评分越高，应激性溃疡及大出血的发生率越高[3]。
, http://www.100md.com
1应激性溃疡诊断的进展
1.1SU多发于原发疾病产生后的3-5天内，少数可延至2周。原发疾病越严重，SU的发生率越高，病情越凶险，死亡率越高，危重病人合并SU大出血者，其病死率高达50%以上[4]。由于SU的临床表遍常被严重的原发疾病所掩盖，为了早期诊断，所有病例均排除消化性溃疡病史，均经留置胃管抽取胃液做潜血试验，以胃液潜血(++)及以上(排除胃管损伤及饮食等因素)作为应激性溃疡出血标准[5]。
1.2常规钡餐X线检查在诊断应激性溃疡中无实用价值，一方面患者不能承受检查，另一方面由于溃疡表浅，很少累及粘膜下层，故不能为胃肠X线钡餐造影所发现。
1.3纤维内镜检查是可靠的方法。内镜检查可使80%～90%出血患者明确诊断[6]。一般在出血的间歇期检查可获更高的确诊率，必要时可剖腹探查或切开胃壁探查出血部位。
1.4对活动性、持续性隐性出血，内镜检查无法确定出血原因和部位者，可行选择性腹腔动脉及分支胃左动脉造影，可检测出0.1ml·min-1的出血，是胃镜检查的有效补充方法，但SU出血多为黏膜病变渗血，其临床诊断价值有限。
, 百拇医药
2应激性溃疡治疗的进展
2.1药物治疗。抑酸治疗。通常认为应激状态下三大因素对溃疡致病起主要作用：①黏膜缺血；②黏膜屏障受损；③胃酸分泌升高。导致胃黏膜损伤的程度取决于胃液的酸度，这是制酸剂防治应激性溃疡的依据。研究表明，将胃内的pH值提高到3.5可显著降低胃出血的发生率，提高到4.5可使胃蛋白酶失活，提高到5以上则能够中和99.9%的胃酸。抑酸治疗的目标是保持pH>4，延长pH>4的持续时间，能显著降低SU的严重程度和出血并发症事件。
抑酸药物主要包括质子泵抑制剂(PPIs)H2受体拮抗剂(H2RAs)。
(1)质子泵抑制剂。是抑制胃酸分泌的强有力药物，代表药物有奥美拉唑、潘托拉唑、埃索美拉唑、兰索拉唑等[7]。它通过血浆横跨胃壁细胞胞浆而进入分泌小管，继与壁细胞H+-K+-ATP酶结合，转变为一种具有活性的复合物，从而抑制H+分泌入胃腔。服药后1h就抑制胃酸，2h达高峰，24h仍可达最高作用的50%，其抑制作用可持续3d。并可缓解胃肠血管痉挛状态，增加胃黏膜血流，对应激状态下胃黏膜血流的减少有保护作用。有研究：在积极治疗原发症、维持生命征的平稳、内环境的稳定及对症、支持治疗的基础上，通过质子泵抑制剂泮托拉唑钠强大的抑酸能力，可以创造一个胃内低酸环境，利于止血及胃粘膜的修复，维持胃粘膜的完整性，促进应激性溃疡的愈合。但其相关的报道48h显效率为66.7-67.39%[8，9]，72h的有效率约92.9-95.65%[5，8]。
, 百拇医药
(2)H2受体拮抗剂。使用H2受体拮抗剂的目的是提高胃内的pH值，以减少应激性溃疡的发生。常用药物包括第三代H2RAs法莫替丁、第二代H2RAs雷尼替丁、第一代H2RAs西咪替丁等。
2.2内镜下治疗。内镜治疗方法包括出血局部喷洒止血剂、激光止血、高频电凝止血、微波止血、热凝止血及止血夹等。对于喷血性出血，建议采用止血夹止血，直接钳住喷血的血管，止血效果快而明显。对于广泛渗出性出血，可采用内镜直视下局部喷洒5%的Monsell液或1%肾上腺素溶液及500～1000U凝血酶及速溶型纤维蛋白胶止血效果均较好。对于血管性出血者，可局部注射止血剂，如无水酒精、L—HS—E混合液(2%利多卡因20mL，15%高渗盐水20mL，肾上腺素3mL，蒸馏水20mL)等；还可在内镜直视下高频点灼血管止血。内镜下氩激光(Argon)治疗适宜于组织浅表的应激性溃疡并发出血者，较安全；激光治疗穿透性强，适宜于较大较深血管的止血治疗。
2.3肠内营养治疗。肠内营养能维持胃肠黏膜的完整性、改善氮平衡、促进伤口愈合以及降低细菌感染率，是危重病人治疗的一个重要组成部分。研究[10]表明，肠内营养治疗能减少病人应激性溃疡的危险性。肠内营养还有助于肠黏膜细胞正常分泌S—IgA，并刺激胃蛋白酶的分泌，保持胃肠道的免疫和化学屏障功能。肠内营养中的谷氨酰胺和膳食纤维是肠道的重要能源物质，尤其是在应激状态下，谷氨酰胺是胃黏膜上皮细胞的主要能源，可作为供氮源参与蛋白质嘌呤和嘧啶的合成，有利于胃、十二指肠黏膜的恢复。
, 百拇医药
2.4手术治疗。因胃粘膜损伤广泛和间歇性出血是应激性溃疡突出的特点。对胃出血量大或持续少量出血或间断出血，24～48h输血量达2000～3000mL的病人，应进行手术治疗。
有学者报道，采用降胃酸加＼或切除部分黏膜的手术以及胃血管的断流术，可获得满意效果。①前者包括胃大部切除术、迷走神经切断术和迷走神经切断术加部分胃切除术。迷走神经切断术不但能降低胃酸分泌，还能使胃内的动静脉短路开放，减少至胃黏膜的血流。有资料显示其止血效果与胃大部切除术相似，但再出血率与死亡率均比胃大部切除术低。而迷走神经切断术加部分胃切除术的止血效果又均比前二者好，其再出血率也均低于前二者。②胃血管的断流术，即将胃的血管除胃短动脉外全部(包括胃左、右动脉及胃网膜左、右动脉)切断结扎。, 百拇医药(林钊华)
关键词：应激性溃疡诊断治疗
【中图分类号】R-0【文献标识码】B【文章编号】1671-8801(2012)12-0031-02
应激性溃疡(Stress Ulcer，SU)亦称急性胃粘膜病变，是一种在机体受到严重创伤、重症疾病及严重心理障碍等应激状态下发生的以急性胃黏膜糜烂、溃疡和出血为特征的严重并发症[1]，临床上主要表现为上消化道出血、呕血、黑便(5-10%)，少数可并发穿孔出血，出现急腹症的症状和体征。重症病人并发SU的发生率很高，有报道危重病人SU发生率高达60%[2]，而且病人病情越严重，APACHEⅡ评分越高，应激性溃疡及大出血的发生率越高[3]。
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1应激性溃疡诊断的进展
1.1SU多发于原发疾病产生后的3-5天内，少数可延至2周。原发疾病越严重，SU的发生率越高，病情越凶险，死亡率越高，危重病人合并SU大出血者，其病死率高达50%以上[4]。由于SU的临床表遍常被严重的原发疾病所掩盖，为了早期诊断，所有病例均排除消化性溃疡病史，均经留置胃管抽取胃液做潜血试验，以胃液潜血(++)及以上(排除胃管损伤及饮食等因素)作为应激性溃疡出血标准[5]。
1.2常规钡餐X线检查在诊断应激性溃疡中无实用价值，一方面患者不能承受检查，另一方面由于溃疡表浅，很少累及粘膜下层，故不能为胃肠X线钡餐造影所发现。
1.3纤维内镜检查是可靠的方法。内镜检查可使80%～90%出血患者明确诊断[6]。一般在出血的间歇期检查可获更高的确诊率，必要时可剖腹探查或切开胃壁探查出血部位。
1.4对活动性、持续性隐性出血，内镜检查无法确定出血原因和部位者，可行选择性腹腔动脉及分支胃左动脉造影，可检测出0.1ml·min-1的出血，是胃镜检查的有效补充方法，但SU出血多为黏膜病变渗血，其临床诊断价值有限。
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2应激性溃疡治疗的进展
2.1药物治疗。抑酸治疗。通常认为应激状态下三大因素对溃疡致病起主要作用：①黏膜缺血；②黏膜屏障受损；③胃酸分泌升高。导致胃黏膜损伤的程度取决于胃液的酸度，这是制酸剂防治应激性溃疡的依据。研究表明，将胃内的pH值提高到3.5可显著降低胃出血的发生率，提高到4.5可使胃蛋白酶失活，提高到5以上则能够中和99.9%的胃酸。抑酸治疗的目标是保持pH>4，延长pH>4的持续时间，能显著降低SU的严重程度和出血并发症事件。
抑酸药物主要包括质子泵抑制剂(PPIs)H2受体拮抗剂(H2RAs)。
(1)质子泵抑制剂。是抑制胃酸分泌的强有力药物，代表药物有奥美拉唑、潘托拉唑、埃索美拉唑、兰索拉唑等[7]。它通过血浆横跨胃壁细胞胞浆而进入分泌小管，继与壁细胞H+-K+-ATP酶结合，转变为一种具有活性的复合物，从而抑制H+分泌入胃腔。服药后1h就抑制胃酸，2h达高峰，24h仍可达最高作用的50%，其抑制作用可持续3d。并可缓解胃肠血管痉挛状态，增加胃黏膜血流，对应激状态下胃黏膜血流的减少有保护作用。有研究：在积极治疗原发症、维持生命征的平稳、内环境的稳定及对症、支持治疗的基础上，通过质子泵抑制剂泮托拉唑钠强大的抑酸能力，可以创造一个胃内低酸环境，利于止血及胃粘膜的修复，维持胃粘膜的完整性，促进应激性溃疡的愈合。但其相关的报道48h显效率为66.7-67.39%[8，9]，72h的有效率约92.9-95.65%[5，8]。
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(2)H2受体拮抗剂。使用H2受体拮抗剂的目的是提高胃内的pH值，以减少应激性溃疡的发生。常用药物包括第三代H2RAs法莫替丁、第二代H2RAs雷尼替丁、第一代H2RAs西咪替丁等。
2.2内镜下治疗。内镜治疗方法包括出血局部喷洒止血剂、激光止血、高频电凝止血、微波止血、热凝止血及止血夹等。对于喷血性出血，建议采用止血夹止血，直接钳住喷血的血管，止血效果快而明显。对于广泛渗出性出血，可采用内镜直视下局部喷洒5%的Monsell液或1%肾上腺素溶液及500～1000U凝血酶及速溶型纤维蛋白胶止血效果均较好。对于血管性出血者，可局部注射止血剂，如无水酒精、L—HS—E混合液(2%利多卡因20mL，15%高渗盐水20mL，肾上腺素3mL，蒸馏水20mL)等；还可在内镜直视下高频点灼血管止血。内镜下氩激光(Argon)治疗适宜于组织浅表的应激性溃疡并发出血者，较安全；激光治疗穿透性强，适宜于较大较深血管的止血治疗。
2.3肠内营养治疗。肠内营养能维持胃肠黏膜的完整性、改善氮平衡、促进伤口愈合以及降低细菌感染率，是危重病人治疗的一个重要组成部分。研究[10]表明，肠内营养治疗能减少病人应激性溃疡的危险性。肠内营养还有助于肠黏膜细胞正常分泌S—IgA，并刺激胃蛋白酶的分泌，保持胃肠道的免疫和化学屏障功能。肠内营养中的谷氨酰胺和膳食纤维是肠道的重要能源物质，尤其是在应激状态下，谷氨酰胺是胃黏膜上皮细胞的主要能源，可作为供氮源参与蛋白质嘌呤和嘧啶的合成，有利于胃、十二指肠黏膜的恢复。
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2.4手术治疗。因胃粘膜损伤广泛和间歇性出血是应激性溃疡突出的特点。对胃出血量大或持续少量出血或间断出血，24～48h输血量达2000～3000mL的病人，应进行手术治疗。
有学者报道，采用降胃酸加＼或切除部分黏膜的手术以及胃血管的断流术，可获得满意效果。①前者包括胃大部切除术、迷走神经切断术和迷走神经切断术加部分胃切除术。迷走神经切断术不但能降低胃酸分泌，还能使胃内的动静脉短路开放，减少至胃黏膜的血流。有资料显示其止血效果与胃大部切除术相似，但再出血率与死亡率均比胃大部切除术低。而迷走神经切断术加部分胃切除术的止血效果又均比前二者好，其再出血率也均低于前二者。②胃血管的断流术，即将胃的血管除胃短动脉外全部(包括胃左、右动脉及胃网膜左、右动脉)切断结扎。, 百拇医药(林钊华)
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